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基本药物制度的困境和出路 一、制度设计之弊 就城乡居民的实际利益而言，药价并不关键，关键的是药品费用或者更全面的讲是医药费用，医药费用的支付模式即医疗机构的补偿机制。众所周知，由于政府严重压低医疗服务价格，国内医疗机构的主要补偿资金来源是卖药收益，基层医疗机构七成以上收入依靠卖药。零差价意味着医疗机构失去了大部分补偿资金来源，因此欲建立基本药物制度，必须建立新的医疗机构补偿机制。基本药物制度的设计者希望通过增加财政补偿和适度提高医疗服务价格来实现对医疗机构的足额补偿，弥补药品收益丧失带来的补偿资金缺口。可是这样的制度安排忽略了最为关键的两点。 首先，不建立新的补偿机制，基本药物制度无从建立，这一点非常直观，没有替代性的补偿资金来源，不可能取消医疗机构的药品加价收益；关键问题是第二点，如果建立了新的补偿机制，也就是说没有卖药收益医疗机构也完全能够生存和发展，那何必还让医疗机构卖药？直接走向医药分开就可以了，把门诊用药零售业务全部交给社会药店等专业药品零售机构就可以了。医药分开本就是十七大确定的医改目标，也为世界各国长期实践证明是规范医生药品处方行为的根本性制度安排，凡是实施医药分开的国家均不存在药价虚高和过度用药严重的问题。 简言之，不建立新的补偿机制，不可能建立基本药物制度；建立了新的补偿机制，没有必要建立基本药物制度。 其次，也是更为关键的一点，补偿机制绝不仅仅是个医疗机构资金来源问题，更为根本的是医疗机构及其医生的激励机制，不同的收入获得方式会诱导医疗机构及医生采取根本不同的医疗服务行为。这是建立新的补偿机制时应首要关注的，却被现行基本药物制度所忽视。这是其最大弊端。 鉴于大幅度提高医疗服务收费标准的不可行性，各地推行基本药物制度的过程中，采取了通过增加财政补贴的方式来建立新的补偿机制。为了确定财政补贴的标准和规模，各地又对公立基层医疗机构实施了“收支两条线”制度和“定岗定编定工资标准”制度，以及由政府主导的所谓“绩效工资制度”。“收支两条线+定岗定编定工资标准”制度下的所谓“绩效工资”制度实质是传统计划经济体制下的国有事业单位制度，最终形成的收入分配制度必然是“论资排辈的平均主义大锅饭”制度。市场经济体制下实施这样的制度不但同样导致传统体制下的“人浮于事、庸者不能退、能者不能进、严重缺乏工作积极性”的弊端，还会带来“成本难以控制”、“回扣行为”泛滥等弊端。 全民医保体制下，医保付费机制是引导医疗机构及医生合理诊疗行为，保证医疗服务质量，合理控制医疗费用的核心制度安排。但是，收支两条线制度和医保付费制度相互冲突，不能并用：医保付费制度的要旨是通过合理设计医保付费模式即医疗机构的收入获取模式引导医疗机构的诊疗行为，促进合理诊疗和成本控制，它的逻辑是不同的医保付费模式会导致不同的医生收入获得方式，从而会诱导医生采取不同的诊疗行为。而“收支两条线”的逻辑是医疗机构的支出（其中主要是医生薪酬）和其业务收入不挂钩。如果这样，医保付费机制还有什么作用？我们既然已经选择了全民医保制度，就只能也必须通过完善医保付费制度来引导医疗机构及医生诊疗行为规范并合理控制医疗费用。同时实施“收支两条线制度”，会完全瓦解医保付费机制的作用。 此外，收支两条线制度和与之配套的财政支付医生工资，无助于抑制医生收受药品回扣的行为，无助于抑制医生过度用药行为，无助于消除以药养医体制。道理很简单：在财政支付的工资之外，多用药，从而拿到更多的药品回扣，何乐而不为？所谓“只要财政能够足额支付医生工资，就能消除医生收受回扣行为”的说法根本站不住脚，哪怕财政支付年薪一百万元，在此之外如果还能拿到数额不菲的药品回扣收入，又有几个医生能挡得住诱惑？一旦收受回扣行为大面积泛滥，基于法不责众的心态和实情，法律法规能奈其何？这里的根本问题是财政直接支付医生工资不改变医保付费能力、不改变患者自费支付能力，从而没有改变医生多开药的能力。 消除医生收受回扣行为的有效措施是按人头付费、按病种付费和总额预付这些打包付费机制，因为在这样的付费机制下，总的收费水平一定，过度用药行为不但不能增加反而减少医疗机构及其医生的纯收入。因此，应该采取这些打包付费机制来消除回扣现象，而如前所述，收支两条线制度会瓦解掉医保付费机制的这些功能。 本网刊登的文章均仅代表作者个人观点，并不代表本网立场。文中的论述和观点，敬请读者注意判断。
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