“十二五”零售及第三终端业态变迁 _ 文库

　　一、公益为本，政府买单的基层医疗机构第三终端已然形成

　　五年前的第三终端，基本上市自由竞争的市场经济下的第三终端，各级终端医疗机构都是市场导向，自由竞争，经营、医疗服务、药品销售等都是完全竞争的。但在新医改和农村新农合的推动下，原来的第三终端正在和部分已经逐步转变成了政府买单的基层医疗第三终端市场，没有纳入政府统筹监管的一小部分原来的第三终端基层医疗机构，仍然是市场经济自由竞争的。这是两个目前并存的不同体制第三终端市场，其业态模式、经营方式都是截然不同的，我们先看政府主导的第三终端市场，以下举措是新业态的第三终端市场形成的主因：

　　首先是新医改以及基药制度的实施。这是近年来我们党和政府构建和谐社会、惠民工程、重视三农问题的伟大的正确举动，尽管推进过程中会出现这样那样的问题，但是我们坚信党和政府是会坚持到底，也必须坚持到底的一项重大社会转型期的重大措施，三年来实际投入11342亿元，比原来预计的8500亿元多出2842元,国家的投入重点将放在基层农村的医保覆盖和乡镇层医疗卫生院的建设上。

　　其次是新农合制度的实施，新农合制度是我国农村居民的基本医疗保障制度，2003年开始试点，2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过96%，继续稳定在高位。各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元。新农合政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，有些更高，最高支付限额从3万元提高到不低于5万元，河北达到6万元。另外各地还将普遍开展新农合门诊统筹，农民门诊就医也可按比例报销。

　　湖北省将报销比例再次上调到：乡级90%、县级75%、市级65%、省级55%（非定点医疗机构50%）

　　河北省乡级80%，县级70%，市级65%，省级55%，累计住院各种补助可以达到6万元。可以大大减轻农民的医疗负担。

　　门诊统筹报销比例也在30%左右，经济发达地区还在逐步提高门店药费报销的比例。

　　2、乡镇卫生院完全公益化，成为政府向农村居民提供公共医疗产品和基本药物产品的中坚力量

　　政府重新把乡镇卫生院定位为公共医疗和药品的免费提供者，是公益性组织。因此各省会陆续出台强制性政策律令，规定乡镇卫生院以后不能再销售基药以外的产品，经商上采取收支两条线，销售药品不与自己的效益挂钩以保证不以药品销售谋利，提供的基药产品不能加价，必须实施零差率销售，确保了不以药品谋利。乡镇卫生院提供的各种医疗服务，政府报销的比例也将越来越高，直到全部免费。

　　目前我国有五万多家乡镇卫生院是政府举办的。作为公益卫生机构，基本是县级卫生局在主导和管理乡镇卫生院。在十二五期间，随着政府投入的加大，各项制度执行力度的加强，监管的到位，执政为民理念的贯彻，新医改投入在乡镇卫生机构的费用必将越来越大，体制越来越健全，全科医生越来越多，设施越来越先进，服务水平越来越高。这是该终端业态的基本发展趋势。

　　政府作为公益机构统管的乡镇卫生院作为第三终端的新业态，其原来事业单位的性质肯会逐步转化为政府的卫生机构，工作人员也介于公务员与事业单位职工之间，由于采用收支两条线后，乡镇卫生院的医务人员的奖金，将在绩效考核后发放，这样，他们就类似于国家干部了，或者是象公务员了，笔者叫他们为准公务员，这是笔者的基本判断。

　　乡镇卫生院卖药的积极性没有了，基药销售模式将叫以前的普药大相径庭

　　由于收支两条线，卖药医务人员没有好处，他们开大处方，销售药品的利益机制没有了，这对药品销售是有积极作用的。但是对医药工业企业来说，原来销售普药的方式不再有效，新的基药销售模式必须建立起来。没有价格优势，不重视招投标、不重视基药配送的企业，必将被淘汰出局。

　　一是人员的积极性问题，由于原来有卖药可以弥补一部分收入，有些还是大部分收入，因此，乡镇卫生院医生有积极性干活，有积极性提高服务水平，以便留住患者。目前变成公益机构后，在发达地区，他们的收入明显减少，减少的比例大都在一半以上，比如笔者最近走访了河北安国市的一家乡镇卫生院，院长反映水平高的卫生院老医生，原来每月收入4000多元，实施基药制度后，目前是月收入不到两千元了，工作的积极性就没有了，这是公平公益和效率的博弈问题，政府必须调研和解决好这一问题。当然也有欠发达地区收入反而高了。

　　二是不愿承担责任问题：由于看病多少，与其个人收入没有太大的关系，绩效考核与看病的数量和质量、患者满意度、药费比例等挂钩，但笔者听到多诊疗一个患者，乡镇卫生院以上仅多收入0.9元钱，他们是没有积极性多服务一个患者的，因此就会出现，本来在卫生院可以解决的问题，乡镇卫生院的医生都让患者转诊到县级医院。或者转到其他医疗机构。

　　由于收入减少，造成高价中标基药卖得好、独家品种、中成药卖得好的局面。笔者朋友调研四川有一个县，卖得最好的10个品种，竟有7个是中成药，多是独家品种。

　　县级医院服务了70%的人口，是未来的新医改重点，县级医院将作为龙头，承担起本县区域内居民重大疾病的治疗，政府想做到“大病不出县”。县级医院，公立医院是其基本的定位。同时也是当地乡镇卫生院的指导者和管理者之一。

　　由于县级医院时区域性治病中心，代表县域的医疗水平，其用药范围肯定会大于基药，且县级医院终端大都是二级及二级以上医院，历来就有医药代表在这一终端推广新药和新普药，以及医保目录内产品，因此，不可能完全象基药制度在乡镇卫生院实施那样一刀切，要求县级医院全部只能卖基药，即使是明年扩大版的基药目录内产品，也难以满足县级医院市场用药需求的。但是可以预见，该终端的基本药物销售比例必将逐步提高。

　　“临床路径”、“处方集推广”、“按病种打包收费”等改革举措实施，也会是县级医院的药品销售收益减少。

　　由于乡镇卫生院国家对其强行公益性的定位，将会有更多的患者被推倒县级医院，加上在市级医院住院治疗难度的加大，导致县级医院终端市场患者更多，人员更加繁忙，药品销售比例自然也就更加多。

　　由于三甲医院问题较多，改变较难，因此公立医院改革将县级医院作为突破口是国家的政策和策略,可以预测的是，以后改革的重点：一是加强县医院建设，特别是人才、技术、管理等方面的软件建设，明显提高县级医院服务能力和水平。二是充分发挥县级医院城乡联动纽带作用和县域龙头作用，推动城乡医院人才、技术、管理纵向流动，提高医疗服务体系整体效率。三是以改革补偿机制为切入点推进县级医院综合改革，通过改革支付方式等多种形式，改革以药补医机制，进而推动治理机制、人事制度、分配制度等改革，探索公立医院改革的基本路子。

　　如果推进顺利,那么县级医院的医疗服务和合理用药水平将得到明显提升,直接带动县域基层常见病用药的销售额,急救、肿瘤、慢病用药、器械的基层用量将上升,县级商业纯销将获得增长。

　　如果四个分开中，以药养医的机制在县级医院终端可以分开，则药品营销机制就会发生根本的变化，制药企业必须密切关注县级医院改革进程，随时调整自己的营销策略。

　　4、村级卫生室终端，自由竞争是主基调，小病治疗保健者

　　各省在较大的行政村，都设有归属在政府主管下的村级卫生室，相关于文革期间的赤脚医生制度与合作医疗制度。目前村级卫生室在较大的村庄不止一家，但是基本上是只有一家归属政府主管，具体归属乡镇卫生院监管。其它则没有归政府财政支持管理。

　　由于村卫生室的条件限制和乡医的水平限制，村卫生室只能是最常见的病种，和小病种的治疗者，小病到村卫生室是农民看病的常见方式。

　　目前农村卫生室，要想行医，就得取得政府卫生行政部门的资格证书和服从相应的监管，这固然有利于规范行医，但是笔者认为，一个村有多个卫生室的，没必要让其合并一起办公行医，地方政府没必要为此费心做一些吃力不讨好的事情。政府只扶持一家即可，另外的几家靠自由竞争的市场机制发挥调节作用即可，这样既有利于群众治病，又有利于中医药继承发展，还有利于政府减负，反正不在政府指定的村卫生室治病买药，你就得自费花钱。

　　乡村一体化，卫生院为村卫生室代购药品，还有很长的路要走

　　所谓乡村一体化，就是乡镇卫生院和村卫生室联合在一起，实施看病统筹，村卫生室需要的基药产品由乡镇卫生院统筹和代为订购的制度。由于乡村卫生室乡医国家不发工资的，因此计划免疫、政府买单的一些药品和医疗服务，放在定点的村级卫生室可以，但是完全限制其购买和销售的产品种类和价格，实施零差率，他们就没有了收入来源，因此暂时是不可行的，有违市场规律。

　　乡医行医和看病都是基本不用挂号费和诊疗费的，即使出诊到邻村，也不收出诊费，他们的主要收入，几十年来就是靠卖药的，短期内改变这一终端营运模式，政府得有很大财力把这些乡医们养起来，显然短期内不太现实，故而乡村医疗一体化，只能是量力而行，逐步推进了，还有很长的路要走。

　　目前县级医院市场相对是新普药的天下，自由竞争和政府管制两条腿走路，乡镇卫生院终端，是基药的天下，是故意为主的，唯有村级卫生室，政府监管不过来，体制难以转变，爱可以销售非基药产品。是第三终端最后有前景的一块市场。

　　社区卫生机构数量猛增，将担负起居民看小病的第一守门人作用

　　2010年社区服务中心的复合增长率为42.3%,服务站为18.5%,而乡镇卫生院仅为为5.1%。预计到2019 年,而第三终端市场有望提升至26.80%。社区第四终端将增长更快。

　　城市社区卫生中心和卫生站的大力建设，有利于改变看病难、看病贵的问题，这一笔者以第四终端命名的终端业态，目前在城市大都是政府举办，属于新医改推进的一部分，数量将更多，设施将越来越完善，水平同样会越来越高。

　　城市社区有其用药目录，与新农合目录不一致，对比一下，就可以看出，其品种更多、档次更高，国家基药制度，也没有象乡镇卫生院那样，强制一刀切必须全部实施，且不能突破，在社区，基药实施将是一个渐进的过程，同时，笔者预测，即使全部实施基药制度，零差率销售，也不会禁止非基药在社区卫生机构的存在。

　　这些改革措施的逐步推进，第三终端业态药品的营销模式、营销规则都将发生较大的变化，尤其是医保报销金额扩大后，这一业态对药品零售将构成致命威胁。　　　

　　二、自由竞争的第三终端业态日渐式微，靠技术与服务竞争

　　由于新医改政府投入、政府推动，费用基本都落在政府主导的各种终端，但在农村，依然会存在自由竞争的第三终端业态，分述于下：　　

　　截止到2009年底,我国拥有非公立(社会办+个人办)医疗机构20.6万家、非公立医疗机构床位数81万张。由于政府新医改体系都是一村一室进行扶持，一村有几个卫生室时，让他们合并是不现实，也是不明智的，已有实践证明是不可行的，因此政府只能扶持一个，其余让其在政府制定的规则下，自生自灭了。同时，镇和县城，同样有诊所和民营医院存在。也是同样的处置方法和同样的结果。　　

　　这一非政府举办的自由竞争的第三终端业态靠什么生存呢，基本上是三条路，第一是依靠医术，当医技明显好于制度举办的乡镇卫生院时，就能赢来社会自费患者，二是靠一些相对的新特药品，疗效好，与医术相得益彰，第三是靠较好的服务态度来弥补自费的问题。

　　这一自由竞争的第三终端业态，将不受国家基药制度限制，因为不在政府新医改惠民政策之列。因此可以销售高价药，新特药等。同时新特药更能体现他们的技术水平。

　　总体来说，由于由政府免费提供的公共医疗产品和药品的冲击，这终端业态数量必将越来越少、市场份额也必将越来越小。但服务好，技术强的也能长期生存下来，尤其是祖传的老中医之类，还是有生命力的。　　

　　这一第三终端零售业态，必将在新医改浪潮中，逐步缩小，日渐式微，他们的趋势一是多元化，大力发展其它非药品类，弥补被新医改抢去的市场份额；二是依靠品种齐全做好联合用药，彰显其不错的治疗水平；三是依靠周到的服务突出自己和政府机构的不同，以求生存，四是卖高价新药，疗效显著，抢一部分基药市场。

　　总之，这一业态模式也是在逐步缩小之列，尤其是乡镇一级的药店，以后空间将越来越小。但由于地广人稀的原因，也不可能全部消失。　　

　　李从选，人民大学医药行业EMBA。人民大学培训学院特约讲师；中山大学EMBA班特约讲师，国家药监局培训中心客座专家、第三终端研究室副主任、《中国药店》培训中心高级讲师、PTO高级顾问，上海流通研究所特约研究员。十五年从事OTC产品营销策划和销售管理工作经验。为企业作过近100场各种培训与公开课和相关咨询服务。历任梅高营销广告公司、厦门桂龙医药集团、广西花红药业、深圳市金活医药有限公司、上海匹特欧企业管理有限公司等多家知名医药企业销售经理、培训部经理、市场部经理、营销总监、市场总监、总经理等职。现任滇虹药业副总经理。致力于OTC药品市场营销、终端推广、公共关系、广告策划、广告实务、消费心理、市场调研等方面的实践与研究。在OTC产品策划、品牌传播与销售管理、第三终端及普药整体营销规划，OTC药品终端工作的细化管理与方法创新、终端拦截与渠道拦截、深度分销与渠道设计、连锁药店赢利模式，连锁药店的经营管理和销售技巧等方面，有极深刻的体会和丰富的操作经验。在各级各类医药专业媒体上和营销类杂志上发表文章250多篇。为多家报刊的专栏作者，著有《药店营销》、《药店营销经典案例》、《药妆店营销》图书，和《OTC营销创新策略实务》光盘。联系电话: 15096603830 电子邮件: licx6600@12.com

李从选：李从选，人民大学医药行业EMBA。人民大学培训学院特约讲师；中山大学EMBA班特约讲师，国家药监局培训中心客座专家、第三终端研究室副主任、《中国药店》培训中心高级讲师、PTO高级顾问，上海流通研究所特约研究员。现任滇虹药业副总经理。联系电话:１５０９６６０３８３０　 15000736048，0871--８３５６４１０，电子邮件: licx6600@126.com

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