“基层医改的成功突破不仅使基层医疗卫生事业的面貌发生了巨大变化，而且对医改全局产生了重要影响。”孙志刚似乎胸有成竹：“我对医改取得成功是有信心的。”

为什么要从基层入手，推进中国的医改进程呢？

孙主任认为：目前全国有5万多家政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构，这些基层医疗卫生服务机构直接面向广大人民群众，在整个医疗卫生服务体系中发挥着至关重要的作用。基层医改是保基本、强基层、建机制的客观需要。保基本、强基层、建机制是深化医改的基本原则。

同时，孙主任认为，基层医改应该从以下五个方面进行：

一是建立公益性的管理体制。这是基层改革的根本出发点。在基层举办医疗卫生机构，满足人民群众基本医疗服务和公共卫生服务，这是人民政府义不容辞的职责。政府举办的基层医疗机构是非营利性的公益性事业单位，举办费用和发展费用由政府负责，运行费用通过服务收费和多渠道补偿承担。同时，改革编制管理，根据基层医疗卫生机构服务功能和实际工作量核编定岗，实行动态调整，做到定编定岗不定人，固定的编制流动的人，编制数只作为聘用人员和核定收支以及确定政府补偿的依据。

二是建立竞争性的用人机制。这是确保基层医疗卫生事业健康发展的根本保障。推进人事制度改革，破除身份界限，实施“按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、合同管理”的岗位管理制度，逐步建立“能上能下、能进能出”的用人新机制。首先要选好院长，进行公开公平竞争，择优聘任，并实行任期目标责任制。对医务人员要根据岗位的要求，在核定资质后，实行竞争上岗、全员聘用。对不具备从医资质的人员，进行合理分流，优化队伍结构。对落聘人员的分流安置要做到稳妥细致，以人为本，友情操作，确保社会稳定。

三是建立激励性的分配机制。这是增强基层活力的重要举措。对医疗机构，要建立以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心，公开透明、全程跟踪、动态管理的考核机制，考核结果与经费补助挂钩。对基层医务人员，首先要保障总体收入不降低。实行按岗定酬，按工作业绩取酬，把考核结果与个人收入挂钩，向一线人员、骨干人员倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制。

四是建立规范性的药品采购机制。这是实施基本药物制度的关键环节。国务院制定了新的招标采购办法，推出了招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等创新举措。这不仅仅是采购模式的变化，也是对药品生产流通秩序、药品供应配送模式、政府监管模式的一场深刻变革。

五是建立长效性的补偿机制。这是建立基层医疗卫生机构运行新机制的基础。要落实好财政专项补助和收支差额的兜底作用，基层医疗机构的发展经费由政府负责，运行经费按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的原则，对差额部分按时足额补助。同时，发挥医保支付的重要补偿作用，调整基层机构服务收费并纳入医保报销范围。

评论：

1.基层医改是农村进攻城市的做法。

农村包围城市是实行工农武装割据，以农村包围城市，最后夺取全国政权的道路。这是毛泽东研究中国国情，把马克思主义普遍真理同中国革命的具体实践相结合的产物，是夺取中国革命胜利的正确道路，也是对马克思主义军事理论的丰富和发展。

当时共产党党没有掌握国家政权，是根据我党的实际情况作出的正确战略选择。

笔者史立臣认为现在是我党掌握政权，面对医改最难啃的大医院改革，也是医改面临的最核心的问题的根源，如果采取啃不动就绕着走的做法，医改永远没有出头之-全球品牌网-日。

况且，广袤的基层市场，就目前而言，基础的治疗费用和药价并不高，缺乏的是成体系的医疗队伍和医疗资源，如何给农民或者乡镇进行广覆盖的医保，并保证农民能治的起病才是根本。

2.基层医改不能改变百姓看病贵看病难的这个尖锐的主要问题。

笔者史立臣认为农村的治疗主要分一下几种情况：

一般的头疼感冒自己到药店诊所买点药品自行治疗，目前绝大部分农村基本没有缺医少药的情况。

稍微严重的病情则到乡镇医院救治，一般花费几百元或者几千元后，病情好转，基本也就回家养病。

重症经过乡镇医院诊断后无法医治，则去县级医院或者市级医院，但是，就是县级或者市级医院才出现百姓叫喊着看病难看病贵的情况。

农村诊所或者乡镇卫生院，药价并不高，输一次液配些常用的基本药物也就十几元或者几十元。而县级医院或者市级医院需要几百元，省级医院可能更高，国家级的医院就不用说了。

所以说，百姓看病难看病贵的主要症结点就是县级医院、市级医院和省级医院，百姓看病难看病贵中的“病”是重病，不是一般的病，是农村和乡镇无法治疗的病。

医改不能避重就轻，应该正视现实，解决问题要直击要害。

天知道基层改革多长时间，更不知道何时能对大医院进行改革，我们已经等待了十几年，还要让我们等待十几年吗？

一个中国医改从基层突破，就给了百姓遥遥无期的等待，我们还要等多长时间？为什么不两手抓？

为什么不从公立医院进行改革？因为三级上公立医院改革阻力较大，三级医院的强势地位以及利益之间的博弈令三级以上医院的改革阻力比基层医疗要大得多。

基层改革的确势在必行，但是仅仅进行基层改革不能改变百姓看病贵看病难的问题。所以，回避问题的态度是不解决问题的态度。我们不会跑到基层去感觉医改的成果，我们要看到的是身边实实在在的变化。

上海市卫生发展研究中心主任胡善联认为，近三年我国城乡基本医保制度建设成就可打95分。这说明近三年来，基层医疗改革已经有了较好的效果，那么就不能再抱着功绩不放了，重点应该转向更深层次的变革，即大医院的变革

。

3.公立医院即大医院的改革才是医改的核心问题。

笔者史立臣认为医改三年以来，通过制定基本药物目录，集中招标等措施，企图解决“看病难，看病贵”的难题，但效果有限，药价虚高、药价虚低、招标唯低价是取的现象不断触动着大家的神经。而这些措施所触及的都是医改的外围，真正核心的是公立医院的“以药补医”，这也是医改中阻力最大的部分。

阻力最大，也是最核心的，难点就是重点，重点中的重点就是核心。对大医院的变革取得实际的效果，才能真正看见医改的成果，才能让百姓获得实实在在的利益。

试想一下，如果进三甲医院做个阑尾炎手术总花费1000元，是谁得到了实惠？

如果还是死抓住药价解决大医院看病贵问题，不去触动根本的利益群体，大医院的改革何时能见成效？

归根结底，看病难和看病贵的根源在公立医院。如果对公立医院的深层次东西不能一步到位的解决，那就从管理上逐步瓦解。

　 如何逐步瓦解公立医院的强势？笔者史立臣建议从以下几点进行：

横向对比，纵向追溯，追根溯源，惩治无能和腐败

　 横向对比

对招标的产品在使用过程中，进行横向对比，看一下已经招标产品，相同规格情况下，或者相同品种，大医院、县级医院、民营医院、门诊和药店售价是多少，相差20%以内问题不大，如果相差太多，就要追溯，这叫后期监管。同时，要定期公布对比情况，引导百姓购买价格相对便宜，质量相对较好的产品。

其实如果信任新版GMP和监管部门，那么质量基本不会差多少。

纵向追溯

对通过横向对比差价较大的招标品种，采用纵向追溯方式，实行后期监管。

采用问责制度。问责对象包括：招标主体，招标团队，监管部门和用药医院。对差价大的药品逐一追查，查清药价高在什么地方，如果有行贿受贿，则追究法律责任，如果是药企故意则追究药企责任。

对追溯结果呀公示，不能像现在一样，很多事情都藏着掖着，一问三不知，要不就推脱。反正藏着掖着，推脱责任也没人管。

追根溯源，惩治无能和腐败

问题查清楚后，就要追究责任。

招标主体有问题，就撤换招标主体，结果要公示。

招标团队有问题，就撤换相关人员，结果要公示。

监管部门有问题，就惩治相关责任人和监管部门，结果要公示。

用药医院有问题，就惩治相关责任人，结果要公示。

药企有问题，就撤标，更换供药企业，结果要公示。

设立药价举报信箱和电话，接受患者全体的监督。

所以，既然难以进行医药分家，那就从实际出发，真正解决问题。为什么说难以真正的医药分家？因为这个词已经说了十几年了，还没成功做到。不谈也罢。同时，住院部必须有药房，否则，住院部根本没法运行。

4.基层医改的建议：不要从药价入手，更不要让招标的腐败延伸到基本的医疗市场。

基层医疗和基层药价本身并不是很高，基层改革建议不要从药价入手。否则会出现更为糟糕的情况。尤其是带有腐败成分的招标也介入的话，那么有可能把中国几十年逐步建立的基层医疗体系变成看病难看病贵的新的市场。那样的话我们就没地方去看病了。

5.基层医改和大医院的改革应该同时推进，不能避重就轻。

基层医改和大医院改革都是势在必行的，哪一样都不能缺少。一般病需要基层医疗解决，大病需要县级以上医院解决。应该两手抓，两手都要硬。